ดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่ติดเตียงอยู่บ้าน ต้องรู้อะไรบ้าง

โดย นพ.สุวินัย จิระบุญศรี

ช่วงแรกหลังคนไข้กลับบ้าน ถ้ายังลุกเองไม่ได้ ครอบครัวมักต้องเรียนรู้หลายอย่างพร้อมกันภายในไม่กี่วัน ทั้งการพลิกตัว การเช็ดตัว การป้อนอาหาร และการย้ายตัวขึ้นรถเข็น

สิ่งที่ผมอยากให้เข้าใจก่อนคือ การดูแลผู้ป่วยสโตรกที่ติดเตียง ไม่เหมือนกับการดูแลผู้สูงอายุที่นอนติดเตียงจากสาเหตุอื่นเสียทีเดียว

เพราะผู้ป่วยสโตรกมักมีอาการอ่อนแรงครึ่งซีก ซึ่งทำให้มีข้อควรระวังเฉพาะบางอย่างที่ถ้าไม่ทราบ อาจทำให้เกิดการบาดเจ็บโดยไม่ตั้งใจได้ครับ

โพสต์นี้จะอธิบายสิ่งที่ครอบครัวควรรู้ ตั้งแต่การป้องกันแผลกดทับ การพลิกตัว การเคลื่อนย้าย ไปจนถึงภาวะแทรกซ้อนที่ต้องเฝ้าระวัง

ทั้งนี้ สิ่งที่อ่านจากบทความไม่สามารถแทนการสอนแบบลงมือทำจริงได้ ครอบครัวควรให้นักกายภาพบำบัดหรือพยาบาลสอนวิธีจับและเคลื่อนย้ายให้ดูอย่างน้อยหนึ่งครั้งก่อนทำเองครับ

เลือกอ่านหัวข้อที่สนใจ

• สามเรื่องที่ต่างจากผู้ป่วยติดเตียงทั่วไป
• แผลกดทับ ป้องกันอย่างไร
• การพลิกตัวและการจัดท่า
• การเคลื่อนย้ายโดยไม่ทำร้ายทั้งคนไข้และตัวเอง
• ภาวะแทรกซ้อนอื่นที่ต้องเฝ้าระวัง
• ติดเตียงแล้วยังฟื้นฟูได้ไหม
• อย่าลืมดูแลคนดูแลด้วย

สามเรื่องที่ต่างจากผู้ป่วยติดเตียงทั่วไป

หนึ่ง ไหล่ข้างที่อ่อนแรงหลุดง่าย

กล้ามเนื้อรอบข้อไหล่ทำหน้าที่ยึดหัวกระดูกต้นแขนไว้ให้อยู่ในเบ้า เมื่อกล้ามเนื้อแขนข้างนั้นอ่อนแรง ข้อไหล่จึงหลวมและเคลื่อนหลุดได้ง่ายกว่าปกติมาก

ในทางปฏิบัติแปลว่า ห้ามดึงหรือยกคนไข้โดยจับที่แขนหรือรักแร้ข้างที่อ่อนแรง ซึ่งเป็นท่าที่คนทั่วไปทำโดยสัญชาตญาณเวลาจะพยุงใครลุกขึ้น

การดึงแบบนั้นอาจทำให้ข้อไหล่บาดเจ็บหรือเคลื่อน และทำให้คนไข้ปวดไหล่เรื้อรังไปอีกนาน ซึ่งจะกลายเป็นอุปสรรคต่อการฟื้นฟูในภายหลัง

สอง ข้างที่อ่อนแรงมักรับความรู้สึกได้น้อยลง

คนปกติจะขยับตัวเองอัตโนมัติเมื่อนอนท่าเดิมนานจนเริ่มเจ็บ แต่ผู้ป่วยสโตรกหลายรายรับความรู้สึกด้านนั้นได้ไม่ดี จึงไม่รู้สึกเจ็บ ไม่บ่น และไม่ขยับ

แผลกดทับจึงมักเกิดขึ้นที่ด้านอ่อนแรงก่อน และมักถูกพบเมื่อเป็นมากแล้ว ครอบครัวจึงต้องเป็นฝ่ายตรวจดูเอง ไม่ใช่รอให้คนไข้บอก

สาม บางรายไม่รับรู้ร่างกายด้านนั้นเลย

ผู้ป่วยบางรายมีภาวะที่สมองไม่รับรู้ร่างกายและสิ่งแวดล้อมด้านที่อ่อนแรง ทำให้ลืมแขนขาข้างนั้นไปเลย เช่น ปล่อยแขนห้อยตกข้างเตียงโดยไม่รู้ตัว หรือกินอาหารเฉพาะครึ่งจานด้านเดียว

ถ้าพบลักษณะแบบนี้ ควรแจ้งทีมฟื้นฟู เพราะมีวิธีฝึกเฉพาะ และครอบครัวควรคอยตรวจตำแหน่งแขนขาข้างนั้นเป็นระยะ

แผลกดทับ ป้องกันอย่างไร

แผลกดทับเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุด และเป็นภาวะที่ป้องกันได้เกือบทั้งหมดถ้าทำถูกวิธี

เกิดขึ้นได้อย่างไร

เมื่อผิวหนังและเนื้อเยื่อถูกกดทับระหว่างกระดูกกับที่นอนเป็นเวลานาน เลือดจะไปเลี้ยงบริเวณนั้นไม่ได้ เนื้อเยื่อจึงเริ่มตาย

จุดที่ต้องตรวจทุกวัน

• ก้นกบ
• สะโพกด้านข้าง
• ส้นเท้า
• ตาตุ่ม
• ข้อศอก
• หลังศีรษะ
• หัวไหล่
• หูด้านที่นอนทับ

วิธีป้องกัน

พลิกตัวทุก 2 ชั่วโมง เป็นหลักการพื้นฐานที่สุด แม้จะใช้ที่นอนลมก็ยังต้องพลิก เพราะที่นอนลมช่วยกระจายแรงกดได้ระดับหนึ่งเท่านั้น ไม่สามารถแทนการพลิกตัวได้

ลอยส้นเท้าให้พ้นที่นอน โดยใช้หมอนรองใต้น่อง ไม่ใช่รองใต้ส้นเท้าโดยตรง เพราะส้นเท้าเป็นจุดที่เกิดแผลง่ายและหายยาก

รักษาผิวให้แห้งและสะอาด ความชื้นจากปัสสาวะหรือเหงื่อทำให้ผิวเปื่อยและเกิดแผลง่ายขึ้น

ดูแลเรื่องอาหารและน้ำ ผู้ป่วยที่ได้รับโปรตีนไม่พอจะเกิดแผลง่ายและหายช้า ผมมักแนะนำคนไข้ว่าแหล่งโปรตีนที่ง่ายที่สุด ไม่ต้องหาที่ไหนไกล แต่คือไข่ขาวครับ ถ้ากลัวเรื่องไขมันสูง สามารถให้คนไข้ทานเฉพาะไข่ขาวได้โดยไม่ต้องทานไข่แดงครับ ทั้งนี้ผู้ป่วยโรคไตที่แพทย์ให้จำกัดปริมาณโปรตีน ควรปรึกษาแพทย์ก่อน และผู้ป่วยที่มีปัญหาการกลืน ควรเตรียมอาหารให้มีความข้นหรือลักษณะตามที่โรงพยาบาลกำหนดครับ

สิ่งที่ไม่ควรทำ

อย่านวดบริเวณปุ่มกระดูกที่แดง การนวดเป็นคำแนะนำเก่าที่ปัจจุบันไม่แนะนำแล้ว เพราะเนื้อเยื่อใต้ผิวอาจเสียหายอยู่ก่อน การนวดจะยิ่งทำให้บาดเจ็บมากขึ้นได้ครับ

อย่าใช้หมอนรองรูปโดนัทหรือห่วงยาง อันนี้ผมเห็นญาติคนไข้หลาย ๆ ครอบครัวชอบทำกัน แต่จริง ๆ แล้วสร้างผลเสีย เพราะจะทำให้เลือดไปเลี้ยงบริเวณขอบวงแหวนลดลง และอาจทำให้เกิดแผลรอบ ๆ แทน

อย่าลากตัวคนไข้บนที่นอน การลากทำให้ผิวหนังถูกเสียดสีและชั้นใต้ผิวถูกบิด ซึ่งเป็นสาเหตุของแผลกดทับได้เช่นกัน ควรใช้ผ้ารองยกแทน

สัญญาณที่ต้องแจ้งแพทย์

• ผิวแดงที่กดแล้วไม่จางลง ซึ่งเป็นระยะแรกสุดของแผลกดทับ
• ผิวเริ่มถลอก พอง หรือเปลี่ยนสี
• มีแผลเปิด มีกลิ่น หรือมีหนอง
• มีไข้ร่วมด้วย ซึ่งอาจเป็นสัญญาณของการติดเชื้อ

การพลิกตัวและการจัดท่า

หลักการ

พลิกทุก 2 ชั่วโมง สลับระหว่างนอนหงาย ตะแคงซ้าย และตะแคงขวา

ท่าตะแคงไม่ควรตะแคงจนตั้งฉากกับที่นอน เพราะน้ำหนักจะลงที่ปุ่มกระดูกสะโพกเต็ม ๆ ควรตะแคงประมาณ 30 องศา โดยใช้หมอนหนุนหลังไว้ จะกระจายแรงกดได้ดีกว่า

การจัดท่า

หนุนหมอนระหว่างเข่าทั้งสองข้างเมื่อนอนตะแคง เพื่อไม่ให้เข่าและตาตุ่มกดกัน

จัดแขนข้างที่อ่อนแรงให้วางบนหมอน ไม่ให้ห้อยตกข้างเตียง และไม่ให้ถูกทับโดยน้ำหนักตัวเอง

ระวังไม่ให้ข้อมือและนิ้วอยู่ในท่างอเกร็งเป็นเวลานาน เพราะจะทำให้เกิดข้อติดในภายหลัง

ถ้าศีรษะเตียงปรับได้ ไม่ควรยกสูงเกินจำเป็นเป็นเวลานาน เพราะตัวคนไข้จะไหลลงและเกิดแรงบิดที่ก้นกบ ยกเว้นช่วงให้อาหารซึ่งต้องยกสูงเพื่อป้องกันการสำลัก

ข้อควรระวัง

เวลาพลิกตัว ให้จับที่สะโพกและไหล่ ไม่ใช่ดึงที่แขนข้างอ่อนแรง และควรมีคนช่วยสองคนถ้าคนไข้ตัวใหญ่

การเคลื่อนย้ายโดยไม่ทำร้ายทั้งคนไข้และตัวเอง

ส่วนนี้คือส่วนที่ผมอยากให้ครอบครัวได้รับการสอนแบบลงมือทำจริงมากที่สุด เพราะอธิบายด้วยตัวหนังสืออย่างเดียวไม่พอ

หลักกว้าง ๆ มีดังนี้

ปกป้องหลังของตัวเอง ย่อเข่าแทนการก้มหลัง ยืนให้ใกล้คนไข้ที่สุด และใช้ขาในการออกแรง ไม่ใช่หลัง

อาการปวดหลังของผู้ดูแลเป็นเรื่องที่พบบ่อยมาก และเมื่อผู้ดูแลบาดเจ็บ การดูแลทั้งหมดจะสะดุดทันที

ใช้ผ้ารองยก แทนการจับตัวคนไข้โดยตรง ช่วยทั้งเรื่องแรงและลดการเสียดสีผิว

บอกคนไข้ก่อนทุกครั้ง ว่ากำลังจะทำอะไร และให้คนไข้ช่วยออกแรงเท่าที่ทำได้ นี่ไม่ใช่แค่มารยาท แต่เป็นส่วนหนึ่งของการฟื้นฟู เพราะทุกครั้งที่คนไข้ได้ใช้กล้ามเนื้อเอง คือการฝึก

ย้ายไปทางด้านที่แข็งแรง เมื่อย้ายจากเตียงไปเก้าอี้หรือรถเข็น การจัดให้เก้าอี้อยู่ด้านที่แรงดีกว่าจะทำให้คนไข้ช่วยตัวเองได้มากขึ้น

ล็อกล้อรถเข็นเสมอ ก่อนเริ่มย้ายตัว

อย่าให้คนไข้โหนคอผู้ดูแล เพราะอันตรายต่อคอของผู้ดูแล ควรให้คนไข้วางมือที่เอวหรือไหล่แทน

ภาวะแทรกซ้อนอื่นที่ต้องเฝ้าระวัง

ปอดติดเชื้อจากการสำลัก

เป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญในผู้ป่วยสโตรกที่ติดเตียง

ควรจัดท่าศีรษะสูงขณะให้อาหารและหลังให้อาหารอย่างน้อย 30 นาที ปฏิบัติตามคำแนะนำเรื่องความข้นของอาหารที่โรงพยาบาลกำหนด และสังเกตอาการไอหรือสำลักระหว่างมื้อ เสียงเปลี่ยนหลังดื่มน้ำ เสมหะเปลี่ยนสีจากใสเป็นเขียว หรือมีไข้โดยไม่ทราบสาเหตุ ในกรณีที่มีเสมหะมากและทำกายภาพอยู่แล้ว นักกายภาพอาจใช้เครื่องเคาะปอดช่วยให้เสมหะหลุดออกง่ายขึ้น และลดโอกาสการเกิดปอดติดเชื้อได้ครับ

ลิ่มเลือดอุดตันที่ขา

การนอนนิ่งนานทำให้เลือดไหลเวียนที่ขาช้าลงและเกิดลิ่มเลือดได้

สัญญาณที่ต้องแจ้งแพทย์คือ ขาข้างหนึ่งบวมมากกว่าอีกข้างอย่างชัดเจน ร้อน แดง หรือปวดน่อง และถ้ามีอาการเหนื่อยหอบหรือเจ็บหน้าอกร่วมด้วย ต้องไปโรงพยาบาลทันที

การขยับข้อต่อและขาเป็นประจำช่วยลดความเสี่ยงได้

ข้อติด

กล้ามเนื้อที่เกร็งและไม่ได้ยืดจะค่อย ๆ สั้นลงจนข้อติด เมื่อเกิดแล้วแก้ไขยากมาก และเป็นอาการที่ผมพบบ่อยมากในคนไข้ stroke ที่นอนติดเตียงมานาน

การขยับข้อต่อทุกข้อให้สุดช่วงการเคลื่อนไหววันละหลายครั้ง เป็นสิ่งที่ครอบครัวทำได้เอง หลังจากได้รับการสอนที่ถูกต้อง หากคนไข้ไม่สามารถออกแรงเองได้ เราสามารถช่วยเขาขยับได้เช่นกัน และเป็นเรื่องที่ไม่ควรมองข้ามครับ

ปัญหาการขับถ่าย

ท้องผูกพบได้บ่อยจากการนอนนิ่งและดื่มน้ำน้อย ส่วนการใส่สายสวนปัสสาวะเป็นเวลานานเพิ่มความเสี่ยงติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ

ถ้ามีปัสสาวะขุ่น มีกลิ่นผิดปกติ หรือมีไข้ ควรพาไปพบแพทย์

อารมณ์และภาวะซึมเศร้า

ผู้ป่วยที่เคยช่วยเหลือตัวเองได้แล้วต้องมาพึ่งพาคนอื่นทุกอย่าง มักมีผลกระทบทางจิตใจมาก

ถ้าคนไข้ดูเศร้า ไม่พูด ไม่อยากอาหาร หรือไม่ให้ความร่วมมือในการฝึก ควรแจ้งแพทย์ เพราะเป็นสิ่งที่ประเมินและรักษาได้ และมีผลโดยตรงต่อการฟื้นตัว

ติดเตียงแล้วยังฟื้นฟูได้ไหม

คำถามนี้ครอบครัวถามบ่อยมากครับ

คำตอบคือ คำว่า "ติดเตียง" มีหลายระดับ และสาเหตุที่ทำให้ลุกไม่ได้ก็ต่างกัน

บางรายลุกไม่ได้เพราะกล้ามเนื้ออ่อนแรงมาก บางรายเพราะทรงตัวไม่ได้ บางรายเพราะมีปัญหาการรับรู้ และบางรายเพราะไม่เคยได้รับการฝึกนั่งทรงตัวอย่างเป็นระบบเลยตั้งแต่ออกจากโรงพยาบาล

สิ่งที่ควรทำคือให้มีการประเมินก่อนว่าข้อจำกัดของคนไข้รายนี้คืออะไร มีส่วนไหนที่ยังพัฒนาได้ และเป้าหมายที่สมเหตุสมผลสำหรับคนไข้รายนี้คืออะไร

เป้าหมายไม่จำเป็นต้องเป็นการกลับมาเดินได้ทันทีครับ บางครั้งเป้าหมายแรกคือการนั่งทรงตัวที่ขอบเตียงได้เอง ซึ่งเมื่อทำได้แล้ว จะเปิดทางไปสู่การย้ายตัว การนั่งรถเข็น และการลดภาระของผู้ดูแลลงอย่างมาก

แม้ในรายที่โอกาสกลับมาเดินมีจำกัด การฟื้นฟูก็ยังมีประโยชน์ในแง่การป้องกันข้อติด ลดแผลกดทับ และทำให้การดูแลประจำวันง่ายขึ้น คุณภาพชีวิตดีขึ้น และลดภาวะแทรกซ้อน

อย่าลืมดูแลคนดูแลด้วย

เรื่องนี้ไม่ค่อยมีใครพูดถึง แต่ผมเห็นบ่อยมากครับ

ผู้ดูแลหลักในครอบครัวมักเป็นคนเดียวที่รับภาระเกือบทั้งหมด ทั้งพลิกตัวตอนกลางคืน ป้อนอาหาร ทำความสะอาด และพาไปพบแพทย์ โดยไม่ได้พักติดต่อกันหลายเดือน

สิ่งที่มักตามมาคือ ปวดหลัง นอนไม่พอ และความเครียดสะสม ซึ่งสุดท้ายกระทบต่อคุณภาพการดูแลเอง

ข้อแนะนำคือ

• แบ่งเวรกันในครอบครัว แม้จะเป็นแค่คืนละคนหรือสัปดาห์ละวัน
• ขอให้นักกายภาพหรือพยาบาลสอนวิธีจับและเคลื่อนย้ายที่ถูกต้อง เพื่อลดการบาดเจ็บของผู้ดูแลเอง
• ใช้อุปกรณ์ช่วย เช่น ผ้ารองยก เตียงปรับระดับ หรือรถเข็นที่เหมาะสม แทนการใช้แรงล้วน ๆ
• ถ้าผู้ดูแลเริ่มมีอาการนอนไม่หลับ เบื่ออาหาร หรือรู้สึกสิ้นหวัง ควรปรึกษาแพทย์เช่นกัน

การดูแลผู้ป่วยติดเตียงเป็นงานที่ยาวนาน การรักษาสุขภาพของผู้ดูแลจึงเป็นส่วนหนึ่งของการดูแลผู้ป่วยครับ

สรุป

สิ่งที่ครอบครัวควรทำเป็นประจำ

• พลิกตัวทุก 2 ชั่วโมง และตรวจผิวหนังจุดเสี่ยงทุกวัน
• ลอยส้นเท้าให้พ้นที่นอน และใช้หมอนหนุนระหว่างเข่า
• ไม่ดึงหรือยกคนไข้โดยจับที่แขนข้างที่อ่อนแรง
• จัดท่าศีรษะสูงขณะให้อาหารและหลังอาหาร 30 นาที
• ขยับข้อต่อทุกข้อเป็นประจำเพื่อป้องกันข้อติด
• ให้คนไข้ช่วยออกแรงเท่าที่ทำได้ทุกครั้งที่เคลื่อนย้าย

สิ่งที่ต้องแจ้งแพทย์

• ผิวแดงที่กดแล้วไม่จาง หรือมีแผลเปิด
• ขาข้างหนึ่งบวม ร้อน แดง หรือปวดน่อง
• มีไข้ ไอ หรือเสียงเปลี่ยนหลังดื่มน้ำ
• อารมณ์เปลี่ยนไปชัดเจน ไม่ให้ความร่วมมือ หรือดูซึมเศร้า

อ่านต่อ

ถ้าคนไข้เพิ่งออกจากโรงพยาบาลและยังไม่แน่ใจว่าต้องเตรียมอะไรบ้าง อ่านได้ที่ เพิ่งออกจากโรงพยาบาลหลังเป็นโรคหลอดเลือดสมอง ต้องทำอะไรบ้าง

ถ้ากำลังมองหาทางเลือกในการฟื้นฟูต่อเนื่อง อ่านได้ที่ ฟื้นฟูผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่บ้าน

ดูบริการกายภาพผู้ป่วยติดเตียงที่บ้านของ CareConnect

บทความนี้ให้ข้อมูลทั่วไปเพื่อความเข้าใจ ไม่สามารถใช้แทนการประเมินหรือคำแนะนำเฉพาะรายจากแพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยได้ วิธีการจับและเคลื่อนย้ายผู้ป่วยควรได้รับการสอนแบบลงมือทำจริงจากนักกายภาพบำบัดหรือพยาบาลก่อนนำไปใช้

แหล่งอ้างอิง

• AHA/ASA Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery
• NICE Guideline NG236 Stroke rehabilitation in adults
• EPUAP/NPIAP/PPPIA Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline
• แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมอง สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์