เส้นเลือดในสมองตีบ กับ เส้นเลือดในสมองแตก ต่างกันอย่างไร

โดย นพ.สุวินัย จิระบุญศรี

คำว่า "โรคหลอดเลือดสมอง" หรือ "สโตรก" ที่เราได้ยินกันบ่อย ๆ จริง ๆ แล้วไม่ได้หมายถึงโรคเดียว แต่หมายถึงภาวะสองแบบที่ต่างกันมาก คือ

เส้นเลือดในสมองตีบหรืออุดตัน (Ischemic stroke) คือเลือดไปเลี้ยงสมองไม่ได้ เพราะมีอะไรบางอย่างไปขวางทางอยู่ พบประมาณ 80% ของผู้ป่วยทั้งหมด

เส้นเลือดในสมองแตก (Hemorrhagic stroke) คือหลอดเลือดในสมองฉีกขาด ทำให้เลือดออกมากดเนื้อสมอง พบประมาณ 20%

ทั้งสองแบบทำให้เซลล์สมองตายเหมือนกัน และอาการที่เห็นจากภายนอกก็คล้ายกันมากจนแยกด้วยตาเปล่าไม่ได้

แต่สิ่งที่ต่างกันอย่างสิ้นเชิงคือ "วิธีรักษา"

ยาที่ช่วยชีวิตคนไข้กลุ่มหนึ่ง อาจเป็นอันตรายถึงชีวิตกับคนไข้อีกกลุ่มหนึ่ง นี่คือเหตุผลที่แพทย์ต้องส่งตรวจสแกนสมองก่อนเริ่มการรักษาเสมอ และเป็นเหตุผลที่ครอบครัวควรรู้ว่าคนไข้เป็นชนิดไหน

โพสต์นี้จะอธิบายความแตกต่างของทั้งสองชนิด และทำไมจึงสำคัญครับ

เลือกอ่านหัวข้อที่สนใจ

• เส้นเลือดในสมองตีบ เกิดจากอะไร
• เส้นเลือดในสมองแตก เกิดจากอะไร
• ทำไมต้องรู้ว่าเป็นชนิดไหน
• แพทย์วินิจฉัยอย่างไร
• การลากลิ่มเลือดออก (Thrombectomy) คืออะไร
• การป้องกันการเกิดซ้ำต่างกันอย่างไร
• การฟื้นฟูต่างกันไหม

เส้นเลือดในสมองตีบ เกิดจากอะไร

ภาวะนี้เกิดเมื่อหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงสมองถูกอุดกั้น ทำให้เนื้อสมองส่วนที่หลอดเลือดนั้นไปเลี้ยงขาดออกซิเจน

สาเหตุหลักมีสามกลุ่มครับ

คราบไขมันในผนังหลอดเลือด

ไขมันและหินปูนค่อย ๆ สะสมในผนังหลอดเลือดจนตีบแคบลง หรือคราบนั้นแตกออกแล้วเกิดลิ่มเลือดอุดทันที มักพบในคนที่มีไขมันในเลือดสูง เบาหวาน ความดันสูง หรือสูบบุหรี่มานาน

ลิ่มเลือดที่หลุดมาจากหัวใจ

พบบ่อยที่สุดในผู้ที่มีภาวะหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะ (Atrial Fibrillation) เพราะเมื่อหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วแทนที่จะบีบตัวเป็นจังหวะ เลือดจะคั่งอยู่ในห้องหัวใจจนเกิดลิ่มเลือด เมื่อลิ่มหลุดออกมาและลอยไปอุดหลอดเลือดสมอง ก็เกิดสโตรกขึ้น

กลุ่มนี้สำคัญมาก เพราะนอกจากยาควบคุมจังหวะการเต้นของหัวใจแล้ว ยังต้องได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดเพื่อป้องกันการเกิดลิ่มใหม่ด้วย ถ้าไม่รู้ว่าสาเหตุมาจากหัวใจ แล้วไปรักษาแบบเดียวกับคนที่ตีบจากคราบไขมัน โอกาสเกิดซ้ำจะสูงกว่าที่ควรเป็นมาก

โรคหลอดเลือดขนาดเล็ก

หลอดเลือดเส้นเล็ก ๆ ที่แทงเข้าไปในเนื้อสมองชั้นลึกเสื่อมสภาพจากความดันโลหิตสูงหรือเบาหวานที่เป็นมานาน ทำให้เกิดรอยขาดเลือดเล็ก ๆ กระจายอยู่หลายจุด บางครั้งพบโดยบังเอิญจากการตรวจภาพสมองโดยที่คนไข้ไม่เคยมีอาการชัดเจนมาก่อน

เส้นเลือดในสมองแตก เกิดจากอะไร

ภาวะนี้แบ่งเป็นสองแบบตามตำแหน่งที่เลือดออก

เลือดออกในเนื้อสมอง (Intracerebral hemorrhage)

เป็นแบบที่พบบ่อยกว่า สาเหตุอันดับหนึ่งคือความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้เป็นเวลานาน ซึ่งทำให้ผนังหลอดเลือดเล็ก ๆ ในสมองอ่อนแอลงจนฉีกขาด

ในผู้สูงอายุอีกสาเหตุหนึ่งที่พบได้คือภาวะที่มีโปรตีนผิดปกติสะสมในผนังหลอดเลือดสมอง ทำให้หลอดเลือดเปราะและแตกง่ายขึ้น

เลือดออกใต้ชั้นเยื่อหุ้มสมอง (Subarachnoid hemorrhage)

มักเกิดจากหลอดเลือดสมองโป่งพอง (Aneurysm) แตก อาการเด่นคือปวดศีรษะรุนแรงฉับพลันแบบที่ไม่เคยปวดมาก่อนในชีวิต บางคนบรรยายว่าเหมือนถูกตีที่ท้ายทอย อาจมีคอแข็ง คลื่นไส้อาเจียน หรือหมดสติร่วมด้วย

หากมีอาการปวดศีรษะรุนแรงฉับพลันแบบนี้ควรรีบไปโรงพยาบาลทันที แม้จะยังขยับแขนขาได้ปกติก็ตาม

ทำไมต้องรู้ว่าเป็นชนิดไหน

นี่เป็นหัวใจของการเข้าใจเรื่อง Stroke ทั้งสองชนิดครับ

เหตุผลคือ การรักษาของสองชนิดนี้ไม่ได้แค่ต่างกัน แต่ "ตรงข้ามกัน"

ในกรณีเส้นเลือดตีบ เป้าหมายคือทำให้เลือดไหลผ่านจุดที่อุดตันได้อีกครั้ง จึงใช้ยาละลายลิ่มเลือด หรือใส่สายสวนเข้าไปลากลิ่มเลือดออก และหลังจากนั้นมักต้องกินยาต้านเกล็ดเลือดหรือยาต้านการแข็งตัวของเลือดต่อเนื่อง เพื่อไม่ให้เกิดลิ่มใหม่

ในกรณีเส้นเลือดแตก เป้าหมายตรงกันข้าม คือต้องหยุดเลือดที่กำลังออก ลดความดันในกะโหลกศีรษะ และบางรายต้องผ่าตัดเอาก้อนเลือดออก

ดังนั้นยาละลายลิ่มเลือดที่ช่วยชีวิตคนไข้กลุ่มแรก ถ้าให้กับคนไข้ที่เลือดกำลังออกในสมอง จะทำให้เลือดออกมากขึ้นและอาจเสียชีวิตได้

นี่คือเหตุผลที่แพทย์ไม่สามารถเริ่มรักษาจากอาการภายนอกเพียงอย่างเดียว ต้องส่งตรวจภาพสแกนสมองก่อนเสมอ แม้ในภาวะที่เร่งด่วนที่สุด เพื่อแยกชนิดของ Stroke ให้ได้

และเป็นเหตุผลที่ครอบครัวควรทราบก่อนออกจากโรงพยาบาลว่า คนไข้เป็นชนิดไหน และแพทย์คิดว่าเกิดจากสาเหตุอะไร เพราะข้อมูลนี้จะกำหนดทั้งยาที่ต้องกินต่อ และสิ่งที่ต้องระวังในระยะยาว

แพทย์วินิจฉัยอย่างไร

เครื่องมือแรกที่ใช้เกือบทุกครั้งคือ CT scan สมอง เพราะทำได้เร็ว หาได้ในโรงพยาบาลส่วนใหญ่ และเห็นเลือดที่ออกใหม่ได้ชัดเจน

จุดที่หลายคนไม่ทราบคือ CT ในชั่วโมงแรก ๆ มักยังไม่เห็นรอยขาดเลือด เพราะเนื้อสมองที่ขาดเลือดต้องใช้เวลาระยะหนึ่งกว่าจะเกิดการเปลี่ยนแปลงจนมองเห็นในภาพสแกนได้

ดังนั้นประโยชน์หลักของ CT ในช่วงแรกจึงไม่ใช่การยืนยันว่าตีบ แต่คือการ "ตัดเลือดออกทิ้งไปก่อน" ถ้าไม่เห็นเลือดออก และอาการเข้าได้กับสโตรก แพทย์ก็ประเมินว่าน่าจะเป็นชนิดตีบ และเริ่มรักษาได้

ในบางกรณีอาจต้องตรวจเพิ่ม เช่น MRI ซึ่งเห็นรอยขาดเลือดได้เร็วและละเอียดกว่า หรือการตรวจหลอดเลือดสมองเพื่อดูว่ามีจุดอุดตันตรงไหน และเหมาะกับการลากลิ่มเลือดออกหรือไม่

นอกจากภาพสมองแล้ว แพทย์ยังต้องหาสาเหตุด้วย เช่น ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจเพื่อดูว่ามีหัวใจเต้นผิดจังหวะหรือไม่ ตรวจหลอดเลือดที่คอ และตรวจเลือดดูไขมันกับน้ำตาล ซึ่งผลเหล่านี้จะกำหนดแนวทางป้องกันการเกิดซ้ำ

การลากลิ่มเลือดออก (Thrombectomy) คืออะไร

เป็นการรักษาสำหรับผู้ป่วยเส้นเลือดสมองตีบบางราย โดยแพทย์จะใส่สายสวนขนาดเล็กผ่านหลอดเลือดที่ขาหนีบหรือข้อมือ แล้วเลื่อนขึ้นไปจนถึงจุดที่ลิ่มเลือดอุดอยู่ในสมอง จากนั้นใช้อุปกรณ์ดึงหรือดูดลิ่มเลือดออกมา

วิธีนี้ใช้ได้เฉพาะกับผู้ป่วยที่มีลิ่มอุดในหลอดเลือดเส้นใหญ่ ไม่ได้ใช้กับทุกราย และต้องทำในโรงพยาบาลที่มีทีมและเครื่องมือพร้อม

เรื่องเวลาเป็นประเด็นที่มักเข้าใจคลาดเคลื่อน

เดิมเชื่อกันว่าต้องทำภายใน 6 ชั่วโมงหลังเกิดอาการ แต่ปัจจุบันมีหลักฐานว่าผู้ป่วยบางรายที่ภาพสมองแสดงว่ายังมีเนื้อสมองที่พอช่วยได้ อาจได้ประโยชน์แม้ทำช้ากว่านั้น

อย่างไรก็ตาม หลักการยังคงเดิมคือ ยิ่งเร็วยิ่งดี เพราะเนื้อสมองที่ขาดเลือดจะตายเพิ่มขึ้นทุกนาทีที่ผ่านไป การรอดูอาการที่บ้านจึงเป็นสิ่งที่ไม่ควรทำอย่างยิ่ง

การป้องกันการเกิดซ้ำต่างกันอย่างไร

เมื่อชนิดและสาเหตุต่างกัน แนวทางป้องกันก็ต่างกันตามไปด้วย

ผู้ที่เป็นชนิดตีบจากคราบไขมัน มักได้รับยาต้านเกล็ดเลือดร่วมกับยาลดไขมัน และต้องควบคุมความดัน น้ำตาล และเลิกบุหรี่

ผู้ที่เป็นชนิดตีบจากลิ่มเลือดที่หัวใจ มักต้องได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด ซึ่งเป็นคนละกลุ่มกับยาต้านเกล็ดเลือด และต้องรักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะควบคู่ไปด้วย

ผู้ที่เป็นชนิดแตก การควบคุมความดันโลหิตเป็นหัวใจสำคัญที่สุด ส่วนยาที่เกี่ยวข้องกับการแข็งตัวของเลือดต้องพิจารณาเป็นรายบุคคลอย่างระมัดระวัง และในรายที่พบหลอดเลือดโป่งพอง อาจต้องรักษาจุดที่หลอดเลือดโป่งพองนั้นเพื่อไม่ให้แตกซ้ำ

สิ่งที่อยากเน้นคือ ยาเหล่านี้ไม่สามารถใช้แทนกันได้ และไม่ควรซื้อยามากินเองโดยอ้างอิงจากคนอื่นที่ "เป็นสโตรกเหมือนกัน" เพราะคำว่าเหมือนกันนั้น อาจหมายถึงโรคคนละชนิดโดยสิ้นเชิง

การฟื้นฟูต่างกันไหม

ในแง่หลักการ ไม่ต่างกันมากครับ

ไม่ว่าจะเป็นชนิดใด เมื่อเนื้อสมองเสียหายแล้ว การฟื้นตัวอาศัยกลไกเดียวกัน คือสมองส่วนที่เหลือจะค่อย ๆ สร้างการเชื่อมต่อใหม่ขึ้นมาทดแทน และการฝึกซ้ำ ๆ อย่างมีเป้าหมายคือสิ่งที่กระตุ้นกระบวนการนี้

สิ่งที่อาจต่างกันคือรายละเอียดในทางปฏิบัติ เช่น ผู้ป่วยที่เลือดออกและต้องผ่าตัดอาจเริ่มฟื้นฟูได้ช้ากว่า หรือมีข้อควรระวังเรื่องความดันโลหิตระหว่างการฝึกที่เข้มงวดกว่า

แต่หลักการส่วนใหญ่เหมือนกัน คือเริ่มเร็วเมื่ออาการคงที่ ฝึกให้ตรงกับสิ่งที่ต้องการให้กลับมาทำได้ และฝึกอย่างต่อเนื่อง

สรุป

โรคหลอดเลือดสมองไม่ได้มีแค่โรคเดียว แต่เป็นสองภาวะที่มีสาเหตุและการรักษาต่างกันโดยสิ้นเชิง

สิ่งที่ครอบครัวควรรู้ให้ได้คือ

• คนไข้เป็นชนิดตีบหรือแตก
• แพทย์คิดว่าเกิดจากสาเหตุอะไร
• ยาที่ได้รับคือยาอะไร และมีไว้ป้องกันอะไร
• ค่าความดัน น้ำตาล และไขมัน เป้าหมายของคนไข้รายนี้ควรอยู่เท่าไร

คำตอบสี่ข้อนี้จะกำหนดแนวทางการดูแลไปอีกหลายปีครับ

อ่านต่อ

ถ้าคนไข้เพิ่งออกจากโรงพยาบาลและยังไม่แน่ใจว่าต้องทำอะไรบ้าง อ่านได้ที่ เพิ่งออกจากโรงพยาบาลหลังเป็นโรคหลอดเลือดสมอง ต้องทำอะไรบ้าง

ถ้ากำลังมองหาทางเลือกในการฟื้นฟูต่อเนื่อง อ่านได้ที่ ฟื้นฟูผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่บ้าน

ถ้าคนไข้ต้องการฟื้นฟูต่อหลังกลับบ้าน ดูบริการกายภาพบำบัดที่บ้านของ CareConnect

บทความนี้ให้ข้อมูลทั่วไปเพื่อความเข้าใจ ไม่สามารถใช้แทนการประเมินหรือคำแนะนำเฉพาะรายจากแพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยได้ หากมีข้อสงสัยเกี่ยวกับการรักษาเฉพาะราย ควรปรึกษาแพทย์ประจำตัว

แหล่งอ้างอิง

• AHA/ASA Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke
• AHA/ASA Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage
• แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมอง สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์